Comparticipação da Energia Elétrica

Formulário para Pagamento da Comparticipação da Energia Elétrica por Transferência Bancária | VitalAire

No âmbito do processo de comparticipação de Energia Elétrica, no SNS e no SRS dos Açores, referente à utilização do Concentrador Convencional, a VitalAire pretende tornar o pagamento da mesma mais cómodo e eficaz para os utentes abrangidos por este processo.

Assim sendo, solicitamos a confirmação dos seus dados bancários no sentido de processarmos todos os pagamentos através de transferência bancária.

Para tal, necessitamos que nos envie Comprovativo Bancário que contenha todos os dados (IBAN e nome do titular da conta) e que preencha os campos do formulário.

Aviso Importante sobre a Receita Médica:

Relembramos que, por se tratar de um tratamento sujeito a receita médica, o pagamento da respetiva comparticipação só poderá ocorrer com este documento válido. Pedimos que acompanhe e confirme sempre se a sua receita não se encontra caducada, mantendo-a sempre atualizada.

Localidade
Indique se o seu IBAN é de Portugal ou de outro país:
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Titularidade do IBAN
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Qual a relação com o Utente:
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O cuidador é:
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Localidade da Instituição
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Localidade do Representante
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Localidade do herdeiro
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Deve ser anexada a Certidão de Óbito e a Escritura de Habilitação de Herdeiros (ou comprovativo de Cabeça de Casal), sob pena de não se poder validar o processo de reembolso.

Deve ser anexado, a esta declaração, todo e qualquer documento comprovativo de parentesco ou pessoa cuidadora, sob pena de não se poder considerar válida a presente declaração (Cópia de BI/Cartão de Cidadão/certidões)